患者，女性，杨某，65岁，因“腹痛2天”以“腹痛原因待查，胆总管结石”于2024年3月1日入住肝胆外科，紧急性手术治疗，术后转入ICU，转入时患者给予气管插管接简易呼吸器辅助呼吸，可见气管插管距门齿23㎝处固定，转入后给予接呼吸机辅助呼吸，PSIMV模式，PS 15cm40%，f设为15次/分。给予持续多参数生命监测，显示体温为35.6℃，心率为90次/分，血压为84/56mmHg，血氧饱和度为80%，呼吸为15次/分。

  1. 患者术后携气管插管转入ICU，予连接监护仪、呼吸机，发现患者血氧饱和度低，为患者调节呼吸机氧浓度至100%，调节PEEP为10cmH2O，患者血氧饱和度为89%。

  3. 检查呼吸机连接，及送气情况，将气管插管与呼吸机断开，连接膜肺，呼吸机运行正常，排除呼吸机问题。

  4. 患者血压为84/56mmHg，血氧饱和度降至80%，责任护士排除仪器原因，与医师沟通，提醒是否考虑循环问题。医嘱增加去甲肾上腺素剂量，调至每分钟1.0ug/kg。遵医嘱复方氯化钠500ml快滴，患者血氧饱和度未得到一定的改善，排除患者容量问题。

  5. 评估气管插管，与医师共同进行肺部听诊，患者呼吸音正常，监测气囊压力为27cmH2O，气管插管于23㎝处固定且固定良好，氧浓度目前给至100%，为患者吸痰，吸痰管顺利通过，吸出少量白色黏痰，排除气管插管堵塞及气管插管漏气等因素。

  6. 此时患者的血氧饱和度为90%，采取一系列措施后，改善患者血氧浓度效果甚微，责任护士再次仔细思考导致患者血氧饱和度低的潜在的因素：血氧饱和度低跟患者循环有关？且血压与血氧呈正相关关系，但上述4已排除该因素，患者血氧饱和度低与循环无关。血氧饱和度低与呼吸有关？患者目前气管插管接呼吸机辅助呼吸，呼吸机送气正常，排除呼吸因素导致患者血氧饱和度低。因此，责任护士再次考虑患者的气管插管，与医师做沟通，下达床旁胸片确认气管插管位置，并紧急行纤支镜检查。进入后发现患者的气管插管超过气道隆突，堵住左侧肺部气道，（见下图），“罪魁祸首”终于找到，气管插管置入过深，协助医师调节气管插管深度，予20.5㎝处固定，心电监护示患者血氧饱和度升至94%。间断调节氧浓度，最终降至60%。

  调整气管插管后，患者血氧饱和度逐渐上升，护士间断调节氧浓度，将氧浓度降至40%，患者转危为安。

  （1）对于置入中的气管插管，评估气管插管的功能是否良好，在符合规定标准固定刻度的情况下，有无特殊体型(颈过长/过短、胸廓畸形)、特殊引起的位置异常而导致气管插管功能的异常，常见插管过深或过浅，甚至由于气管特殊构造而造成的贴壁等现象。

  （2）不局限于刻度的评估，借助影像学资料、听诊、纤支镜检查等进行多维度评价。

  1.为了避免此类事情的发生，需要动态观察患者病情，总结气管插管后的观察及护理要点。针对该患者，绘制成气管插管的护理要点及观察的思维导图，供分享：

  2. 特殊患者置入气管插管后，气管插管的深度有几率发生改变，比如老年人无牙齿，应防止导管深度过深。由于平时应用的3M胶带弹性比较大，可随患者吞咽、呛咳导致气管插管移动，引起气管插管深度改变，因此，护士应重视，在3M胶带固定气管插管的基础上，再加用棉质寸带固定，从而使气管插管受到不同方向的保护。

  发现患者血氧饱和度持续低，护士调节氧浓度后，患者低氧状态未显著改善，此时应进行有明确的目的性的评估，包括气囊压力是不是正常、气囊是否漏气、气管插管置入的深度是否合适等，并可以对患者进行床边查体，以便收集更多的信息。

  护士能够应用查体收集到的信息，采用假设-演绎-推理，快速思考引发患者低氧血症的各种可能性，如气管插管位置不正确、导管堵塞、支气管瘘等，并逐一查证，最终行气管镜检查后明确气管插管置入过深。

  与交接的科室做好交接，并与各医疗小组成员进行相对有效的沟通，采取应对措施验证假设是不是正确，最终快速明确并有效解决临床问题。