指导老师：张时民（北京协和医院检验科），闫立志（南方医科大学南方医院检验科）

  尿液里竟发现如此多“针”！是结晶，是什么结晶呢？什么疾病？什么原因？引起了我们检验者的关注，与临床医生沟通，查阅文献，请教专家，做相关试验，最后水落石出。

  2022年12月19日，发现一份尿常规检验结果：KET：3+，PRO:±、BLD:─、LEU:2+，NIT：1+，仪器采集图片和显微镜镜检均可见大量针片状不明结晶，形态酷似络氨酸结晶，如图1-4。

  查阅病历，患者，女性，28岁，汉族，因“四肢疼痛、发热1周。加重伴四肢抽搐4次”为代诉，急诊以“管西肢抽搐待查”于2022年12月11日收住神经内科。

  患者入院前1周，不慎受凉后出现阵发性四肢酸痛，偶感头痛，之后出现发热症状，无明显咳嗽、咳痰症状，无明显盗汗，无心慌、胸闷及心前区疼痛不适，感一腹部疼痛不适，无慢性恶心、呕吐，无腹泻，当时无意识不清、四肢抽搐及大、小便失禁情况，无肢体及言语功能障碍，患者曾在当地社区输液治疗，患者症状无明显好转，入院前患者在家出现四肢抽搐情况，伴意识障碍，口吐白沫、牙关紧闭等症状，持续1-3分钟左右，上述症状发作3次，患者家属拨打120前来我院就诊，在就诊过程中又出现2次四肢抽搐情况，急诊行相关检杳后以“四肢抽搐待杳”收住院。

  查体：BP:119/79mmHg，嗜睡，精神差，言语基本清晰，对答切题，记忆力、定向力、理解力、计算力、判断力粗查基本正常，双侧眼裂对称，视野粗测未见缺损，双眼睑无下垂，眼球未见异常凸出或凹陷，眼球各方向活动到位，无眼震及复视，双侧角膜反射正常，双瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接光反射灵敏，调节反射、辐凑反射无异常;四肢肌力及肌张力正常，指鼻试验、跟膝胫试验、轮替动作均稳准，闭目难立征试验无法查体，各腱反射正常，深浅感觉均正常，双侧病理征阴性，颈抵抗，脑膜刺激征阳性。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率:90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。

  辅助检查，2022年12月11日我院行头颅CT:未见明显异常，实验室血细胞分析、肝肾功能检测结果基本正常，如图5-6。脑脊液外观清亮透明，WBC少。依据相关检查结果，该患者被初步诊断为病毒性脑膜炎、视神经损伤、肺部感染、高血压。为控制病情发展，自11日住院后连续使用阿昔洛韦500mg，Qdh，同时使用丙戊酸钠0.8g以4mL/h泵入。

  “针状结晶”，在我们的实际在做的工作中还未曾遇到过，在尿液结晶图谱中、室间质评图片中看到过的针状结晶即酪氨酸结晶，难道此例患者尿液中的结晶是酪氨酸结晶？但文献中报道的酪氨酸结晶见于急性重型肝炎、急性磷中毒、糖尿病性昏迷、白血病或伤寒等与此患者病史不相符。根据形态学特点、有关的资料[1]以及药物治疗情况、请教专家等，初步判断此结晶为罕见的阿昔洛韦结晶。

  经与临床沟通，次日留取晨尿约400mL复查尿常规，仍可见大量上述结晶，分装四支10ml玻璃管中做试验，分别放置24室温小时后观察，放置2-8℃冰箱放置半小时后观察，分别加入浓盐酸（浓度38%）、KOH（浓度85%）、冰乙酸（17.5mol/L）后观察，加热60℃后观察，如图7，结果见表1。

  与临床沟通后立即停药，嘱患者大量饮水，当日做双肾彩超，未发现异常病变。患者住院期间的相关检验结果见表2。患者经积极治疗后，尿液开始恢复，12月18日复查尿液，偶见散在的结晶，12月19日至23日连续监测尿液均正常，UREA、CREA均正常，随后出院。

  阿昔洛韦药物代谢主要是通过肝脏，由肾小球滤过经肾小管分泌排泄。阿昔洛韦在尿液中溶解度低。这种低尿溶解度和高尿排出量若是伴随着尿液量减小，轻易造成药物在肾小管中形成结晶，并随着晶体在肾小管中的累积，最后导致肾小管堵塞进而引发肾损伤[2]。

  我国文献报道的尿液中阿昔洛韦结晶，患者均出现蛋白尿、血尿等，被确认为应用阿昔洛韦药物后导致的急性肾功能损伤或衰竭[3-4]，近年来，有关不规范用药引起血尿或急性肾损伤的病例国外报道较多，部分病例可在尿液中发现大量药物结晶，常见导致尿液结晶的药物有阿昔洛韦、阿莫西林、头孢曲松、哌拉西林等抗生素类药物。

  原因多见于剂量过大，如超量使用、输注过快和肾功能损伤患者用大剂量等。临床医生，无论在思想意识上还是实际在做的工作中，都需要重视和加强规范用药、合理用药，进一步探索药代动力学及用药禁忌，必要时需与临床药师会诊。

  许多药物结晶，例如阿莫西林结晶、尿酸钠结晶、酪氨酸结晶和放射用的造影剂结晶等多为针状结晶，往往形态难以辨别。此病例患者未使用阿莫西林，也没有做放射检查，因此能排除阿莫西林结晶；尿酸钠结晶也是一种针状结晶，但多较短，呈细小的棱柱或针状，且为生理性结晶，与阿昔洛韦结晶相同之处是加热60℃可溶解，加氢氧化钾溶解，但是加盐酸后可转化为尿酸结晶，此患者尿液加盐酸溶解后没再次出现尿酸结晶，以此鉴别。

  酪氨酸结晶细如毛发，可弯曲，多为棕红色、咖啡色或黑色，能够最终靠形态辨认初步排除，还能够最终靠酪氨酸定性实验排除，与阿昔洛韦结晶相似之处也是加热60℃可溶解，加氢氧化钾溶解，但不溶于乙酸。因此我们确定该患者尿液中出现的结晶即为阿昔洛韦结晶。

  我国国家药品监督管理局在阿昔洛韦制剂药品说明书里面增加了黑框警告，精确指出阿昔洛韦可引起急性肾功能衰竭[5]。因此建议：在使用阿昔洛韦治疗前应详细地询问患者有无对此类药物过敏史，并检测肾功能明确是否有肾脏损伤，严格按照说明书范围使用；掌握用法、用量，注意静脉给药时避免浓度过高、滴速过快，同时避免与其他肾毒性药物合用；注意进行尿沉渣检查，关注血尿和结晶尿的出现；发现不明结晶时应及时与临床医师沟通，了解药物使用情况，查看药物不良反应；临床医师更应注意阿昔洛韦的药理、用药需要注意的几点，降低不良反应发生，甚至导致肾损伤的风险，确保用药安全。

  [1]LYON A W，MANSOORA，TROTTER M J.Urinarygems：acyclovircrystalluria[J]. Arch Pathol Lab Med，2002，126（6）：753-754.

  [2]黄河.临床阿昔洛韦导致急性肾功能损害2例的分析[J].医学信息（下旬刊），2010，23（5）：135.

  [3]魏炯，胡爱琼.阿昔洛韦致急性肾功能衰竭25例临床分析[J].四川医学，2013，34（5）：676-678.

  [4]刘昌华，高波，陈蕊，等.阿昔洛韦致急性肾损伤6例病理特点与临床分析[J].交通医学，2014，28（3）：210-213.

  [5]房启麟，孙彬，李晓龙.药物制剂的研究开发现状及展望[J].黑龙江医药，2011，24（5）：803-804.